辽阳市城镇居民基本医疗保险办法
辽宁省辽阳市人民政府
辽阳市城镇居民基本医疗保险办法
辽阳市人民政府令第102号
《辽阳市城镇居民基本医疗保险办法》业经2008年4月16日辽阳市第十四届人民政府第2次常务会议讨论通过，现予发布实施。
市长 唐志国
2008年4月28日
第一条 为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇居民的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据有关法律、法规、规章的规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 在我市城市市级统筹区域（以下简称“城区”）范围内城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业人员参加城镇居民基本医疗保险的，适用本办法。
第三条 本办法所称城镇居民基本医疗保险（以下称“城镇居民医保”），是指在政府及其部门组织下，居民个人和政府按照一定比例承担特定的门诊、住院医疗费用的保险制度。
第四条 城镇居民医保由政府和有关部门组织实施，遵循低水平起步，重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平，以收定支、收支平衡，参保自愿、参保居民权利义务对等和多渠道筹集资金，与经济发展水平和居民承受能力相适应的原则。
第五条 市劳动和社会保障行政部门是我市城镇居民医保的行政主管部门（以下称“医保主管部门”），负责城镇居民医保的政策制定、组织实施和监督管理等工作。其所属的医疗保险经办机构（以下称“医保机构”）具体负责承办本统筹区域内城镇居民医保的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。
财政、卫生、民政、教育、公安、残联等部门和单位，在各自职责范围内负责城镇居民医保的有关工作。
第六条 具有我市城区城镇户籍的居民（以下称“居民”）符合下列条件之一的可以参加城镇居民医保：
（一）全日制中、小学校（包括中等专业学校）学生和0至18周岁的其他居民；
（二）男性18周岁以上、59周岁以下，女性18周岁以上、49周岁以下的低保人员、低保边缘户人员、非从业的二级以上重度残疾居民；
（三）未享受养老金和退休金待遇的男性60周岁以上、女性50周岁以上不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。
在校大学生的医疗保障按照国家和省有关规定执行。
第七条 城镇居民医保基金来源：
（一）参保居民缴纳的基本医保费；
（二）市、区政府补贴资金；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）基金的利息收入；
（五）依法纳入医保基金的其他收入。
第八条 城镇居民年医保费用由居民个人和政府按照下列数额比例共同承担：
（一）未成年人个人缴纳40元，政府补贴40元。其中低保人员个人缴纳16元，政府补贴64元；低保边缘人员个人缴纳30元，政府补贴50元。
（二）劳动年龄段内的低保人员、非从业的二级以上重度残疾居民个人缴纳180元，政府补贴120元；劳动年龄段内低保边缘人员个人缴纳210元，政府补贴90元。
（三）老年居民个人缴纳200元，政府补贴100元。其中低保人员、二级以上重症残疾的老年人个人缴纳80元，政府补贴220元；老年低保边缘人员个人缴纳160元，政府补贴140元。
参保居民在1个自然年度（学生按学年度计算）内住院医疗费用，统筹基金支付限额为3万元（包括住院和门诊规定病种费用）。
第九条 符合城镇居民医保条件的居民，应当持下列证明材料到所在社区办理参保登记手续：
（一）户口簿和身份证复印件各2份；
（二）近期免冠一寸照片4张；
（三）低保金额领取证或者低保边缘户救助证；
（四）残疾人员证。
无行为能力人、重度残疾人本人不能亲自办理登记的应当由其监护人或者其委托人代为办理。
社区对居民提交的参保手续应当及时受理并进行审查，材料不齐全的应当当场一次告知居民需要补正的全部内容。材料齐全，符合参保条件的，应当于受理之日起3日内报街道办事处，街道办事处汇总后报区劳动和社会保障部门审批；不符合条件的，应当书面告知居民。
区劳动和社会保障部门对接收的登记资料应当在7日内进行复核，符合条件的，将有关资料统一汇总并报送到医保机构。
学生由所在学校统一组织参保登记、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。
第十条 参保居民办理参保登记后，应当于每年10月1日至11月30日，持社区发给的《缴费通知书》在指定缴费期内到医保主管部门指定的金融机构一次性足额缴存当期应缴的医保费。
学生的医保费，由所在学校协助医保机构收取。
第十一条 医保机构应当于居民缴费截止的30日内，根据有关汇总资料的情况，为参保居民制作《城镇居民医保证》和医疗卡，并通过社区发给参保居民。
第十二条 本办法实施后迁入我市城区的，可以按照本办法规定参加城镇居民医保。参保缴费2年内不享受政府补贴。
在异地享受养老金或者退休金待遇的人员，不适用本办法。
第十三条 参加城镇居民医保的居民，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗。已经参加城镇职工基本医疗保险人员，不得参加城镇居民医保。参加城镇居民医保的居民身份发生变更的，停保后可以参加城镇职工基本医疗保险。
居民参保后转为其他社会医疗保障形式或者户籍迁出、注销的，该项保险关系自行终止，所缴费用不予返还。
第十四条 政府补贴资金由市、区两级政府按照5.5：4.5的比例承担。补贴额度可以根据两级财力状况适时进行调整。
有条件的用人单位可对职工家属个人缴费部分给予适当补助。
第十五条 政府补贴资金纳入财政预算，并于居民医保费按时足额缴纳后，由市、区两级财政根据医保机构汇集后提供的数据，于30日内按照比例核拨。补贴资金统一划入城镇居民医保统筹基金专户。
第十六条 居民于取得参保资格之日起3个月内办理参保缴费的，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
本办法实施前符合参保条件未在规定期限内参保的，取得参保资格之日起超过3个月后办理参保缴费的，本办法实施后户籍从外地迁入我市并符合初次参保条件的人员，参保缴费后，其待遇等待期为6个月，等待期满后，方可享受医疗待遇。
第十七条 参保居民不能按时足额缴纳基本医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，再次缴费按照重新参保办理，其待遇等待期为6个月。
第十八条 参保居民住院和在门诊进行规定病种治疗的，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。
第十九条 参保居民患病需要门诊治疗或者住院治疗的，可以在医保主管部门指定的定点医疗机构中自主选择就诊单位。参保居民就诊或者治疗时应当持本人医保证、卡办理登记手续，并由本人或者亲属、监护人在入院登记表上签名。因急诊住院未能及时使用医保证、卡办理住院登记的，应当在24小时内将本人的医保证、卡交定点医疗机构补办住院登记手续。不按照规定使用本人医保证、卡办理住院手续的，其发生的医疗费用不得从医保基金中予以支付。
第二十条 参保居民住院治疗发生医疗费用的起付标准按下列规定执行：
（一）未成年居民在社区医疗机构住院的为100元、在一级医疗机构住院的为200元、在二级医疗机构住院的为300元、在三级医疗机构住院的为500元；
（二）成年居民和老年居民在社区医疗机构住院的为200元，在一级医疗机构住院的为300元；在二级医疗机构住院的为400元；在三级医疗机构住院的为500元。
（三）因急诊急救在非定点医疗机构治疗的或者经批准转到外地治疗的为700元。
参保居民在同一自然年度多次住院的，起付标准不予降低。医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。
第二十一条 精神病、乙型肝炎、肺结核患者在指定的专科医疗机构住院的，不设起付标准。
第二十二条 参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用在起付标准以上最高支付限额以下的，按照下列比例分担：
（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付60％，个人负担40％。
（二）在一级医院住院的，统筹基金支付55％，个人负担45％；
（三）在二级医院住院的，统筹基金支付50％，个人负担50％；
（四）在三级医院住院的，统筹基金支付45％，个人负担55％；
第二十三条 参保居民需要转入上一级医疗机构治疗的，应当经医保机构指定的定点医疗机构办理转诊、转院手续，在转出医院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按同等级医疗机构支付比例下降5％。
第二十四条 参保居民不在市定点医疗机构治疗或者未经批准转入其他医疗机构治疗的，所发生医疗费用不得从医保基金中支付。
第二十五条 患有门诊规定病种的参保居民，应当到医保经办机构办理规定病种确认、待遇申请、选择就医等手续。城镇居民医保门诊规定病种管理办法由医保主管部门另行制定。
第二十六条 参保居民有下列情形之一的，就医所发生的费用不予从医保统筹基金中支付：
（一）在国外或者港、澳、台地区治疗的；
（二）打架斗殴、自残、自杀、吸毒等违法犯罪和酗酒等行为致伤的；
（三）交通事故、医疗事故等致伤的。
第二十七条 城镇居民医保定点医疗机构由医保主管部门按照规定的条件予以确定。被确定为定点医疗机构的，应当于该机构显著位置悬挂医保主管部门发给的定点医疗机构门牌。
第二十八条 医保机构应当与定点医疗机构就开展城镇居民医保医疗的有关事项签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
定点医疗机构开展医疗工作时，应当向住院的参保居民及时提供当日医疗费用清单明细。
第二十九条 定点医疗机构应当根据有关部门批准的收费项目收费，并且实行明码标价，不得使用不合格的处方、单据和账表；不得收治冒名顶替人员住院；不得串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；不得超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或者利用工作之便以参保居民名义开药。
第三十条 参保居民不得将本人的医保证、卡转借他人就医，不得仿造和涂改医保证、卡，违者除追返医疗费用外，停止其医保待遇，2年之内不允许其参加城镇居民医保。
第三十一条 医保主管部门应当对医保经办机构和定点医疗机构办理城镇居民医保工作和诊疗的情况进行监督、检查，对违反本办法的，应当及时处理。
参保居民和其他社会成员有权对城镇医保费收支、待遇给付和定点医疗机构医疗服务进行监督，认为有违法行为的，可以向医保主管部门举报。医保主管部门应当及时受理举报，并依法及时调整处理。情节严重构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第三十二条 城镇居民医保统筹基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第三十三条 参保居民中的低保人员、低保边缘户人员，在享受基本医疗保险待遇后的医疗救助问题，由民政部门会同有关部门另行制定办法。
第三十四条 参加城镇居民医保的同时应当参加超限额补充医疗保险，具体办法另行制定。
第三十五条 城镇居民医保的筹资标准、政府补贴标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由医保主管部门根据上一年度医保基金筹资和运行情况适时提出调整意见，报市政府批准后执行。
第三十六条 2008年当年首次参保的18周岁以下的非从业城市居民、成年居民及老年居民，参保时间为7月1日至9月1日，医疗保险费按照当年的1个季度收取，从2008年10月1日起享受1个季度的城镇居民医保待遇（住院治疗起付标准减半）。在校学生首次参保缴纳4个月城镇居民基本医疗保险费，并同时预交下一年度医疗保险费，待遇标准按全年统筹基金最高支付金额的1/3计算，住院治疗起付标准减半。
第三十七条 白塔区、文圣区、宏伟区、太子河区范围内的城镇居民医保基金由市级统筹。
辽阳县、灯塔市、弓长岭区的医保办法由该县（市）区自行制定。
第三十八条 本办法自2008年7月1日起施行。
近日，笔者专门对山东枣庄市两级法院近四年来审理的检察院抗诉再审案件情况进行调查研究，分析了该类案件的主要特点、审理中存在问题，并结合法院工作实际，提出了五点对策建议。
一、审理情况及特点
2008年—2011年，山东枣庄市两级法院共审结各类检察院抗诉再审案件122件。通过分析发现，该类案件主要呈现出以下特点：
第一，抗诉案件数量呈缓慢上升态势。近年来，法院审理抗诉案件数量呈平稳发展状态，2008年-2011年全市法院审结的抗诉案件数量与上一个四年相比，上升了10%。近四年来，全市法院每年审结的抗诉案件数量相差不大，总体上呈缓慢上升态势。
第二，抗诉案件占再审案件的比例较高。当前，检察机关抗诉是启动案件再审程序的一个重要原因。2008年-2011年，全市法院受理的因抗诉进入再审程序的案件，占同期受理再审案件总数的30.9%。
第三，民商事抗诉案件占绝大多数。在审结的122件抗诉案件中，从案件类型来看，刑事6件，民商事115件，行政1件，民商案件占抗诉案件总数94.3%以上，远远高于刑事、行政抗诉案件所占比例。
第四，维持原判和以调解、撤诉方式结案的占较大比例。在审结的122件抗诉案件中，维持原判的55件，改判的32件，发回重审的2件，调解、撤诉的20件，其他处理方式的13件。法院依法维持原判及通过调解工作促成当事人和解、撤诉的共计69件，占总数61.5%。因事实认定不清、法律适用错误、审判程序违法等原因而改判、发回重审的案件仅占总数的27.9%。
二、办案中遇到的困难和问题
第一，审判机关与抗诉机关法律认识不统一。法院、检察院因职能分工、专业特长等不同，造成了二者的办案思维及对一些法律问题认识存在一定差距。特别是对一些疑难复杂案件的原审判决是否存在证据不足、法律适用错误等问题，法、检两机关认识不统一、难以沟通说服对方。同时，对于一些法院系统单独出台的作为办案指导依据的司法解释、内部规定及座谈会议纪要，检察机关有时难以了解掌握，容易产生认识分歧。
第二，对抗诉机关的角色与功能定位存有争议。抗诉机关在诉讼中身份带有法律监督性质，既不同于案件当事人，也不同于其他诉讼参与人。但在一些民商事抗诉案件办案实践中，有些抗诉机关除履行抗诉职能外，有的还参与了法庭调查、辩论及调查取证活动。对于抗诉机关能否参与法庭调查、辩论及发表意见，特别是其依职权调取的证据应否采信问题，虽然2011年最高法院、最高检察院联合下发相关规定进行规范，但在实践操作上存在着不规范现象，引发了当事人、办案人员之间的认识分歧与争议。
第三，抗诉案件相关期限缺少权威性规范。当前，检察机关抗诉期限缺乏立法规范，一些抗诉案件距原审时间较长，当事人利益相对固化，案件审理难度大，办案中遇到干扰和阻力较多。同时，在刑事抗诉案件中，由于法律对法院何时启动再审程序规定不健全，不利于及时纠正错案，保护当事人合法权益。
第四，案件承办法官面对的各种压力大。一些抗诉再审案件经历一审、二审、重审等多次审判，审理期限长，“后遗症”多，当事人矛盾尖锐，比较棘手难办。为了胜诉，一些当事人以上访、报复相要挟，向承办法官施加压力；或者通过找人说情、打招呼干扰法官正常办案。面对各类干扰因素，承办法官需要付出大量精力进行协调应付，大大增加了其心理压力和工作负荷。
第五，使当事人服判息诉工作难度较大。由于抗诉案件的当事人通常关系比较紧张，且部分当事人性格偏执，致使法官依法判决及开展说服教育和调解工作的难度特别大，有时稍有不慎便会导致矛盾进一步激化，引发新的信访稳定问题。
三、解决问题的建议与对策
第一，加强与检察机关的沟通联系。法院应通过召开座谈会、联席会、研讨会等形式，加强与检察机关的业务沟通交流，统一法、检之间的法律认识和执法尺度，并积极争取检察机关的理解和支持。同时，建议上级法院在出台司法解释时，应征求检察机关及其他相关单位的意见，必要时与其联合下发。
第二，规范检察机关抗诉行为。建议通过立法明确检察机关在抗诉再审案件审理程序中地位与职权范围，为审判、检察机关开展办案活动提供准绳。同时，建议检察机关规范抗诉行为，限制滥用监督权力。
第三，强化再审法官司法能力。要不断加强再审法官的业务素质和司法作风建设，着力提升再审法官的依法纠错能力、化解矛盾能力和息诉罢访能力。重视再审法官队伍建设，配齐配强再审法官队伍，有效解决“案多人少”矛盾和法官负荷过重问题。
第四，不断完善抗诉案件办案程序。建议通过立法进一步完善抗诉案件的办案程序，特别是要建立抗诉时限、次数制度，解决好无限期抗诉、无限次抗诉问题。同时，在审理抗诉案件时，要认真落实检察长列席审委会制度规定。
第五，做好抗诉案件的调解协调工作。加强调解与协调工作，促进当事人之间相互谅解、达成和解协议，是彻底化解抗诉案件矛盾纠纷的最有效的方式之一。因此，办案法官应耐下性子，不辞劳苦地做好当事人的矛盾化解工作，力促当事人和解。同时，应积极协调有关部门，切实解决一些当事人的生活难题，努力实现息诉罢访、案结事了的办案效果。
（作者单位：山东省枣庄市中级人民法院）